《美国研究》2002年第1期 论美国的医疗卫生费用控制 张奇林 〔内容提要〕 美国是世界上医疗卫生费用最高的国家。从20世纪70年代起，美国政府和私人部 门从管理和竞争的理念出发，采取了许多措施来控制不断上涨的健康照顾费用。但效果并不 十分理想，而且还产生了一些严重后果。费用控制仍将是今后美国医疗改革的重点之一。 关键词：医疗改革/费用控制/影响 如果说20世纪60年代美国政府在卫生领域的工作重点是让美国人获得体面的健康照顾（heal th care）的话，70年代以后的重心则转移到对付不断上扬的健康照顾费用。美国为什么要 控 制医疗卫生费用？联邦和州政府以及私人部门采取了哪些措施来控制健康照顾费用？这些措 施的效果和影响如何？本文将就这些问题作一探讨。 一为什么要控制医疗卫生费用 首先，美国是发达资本主义国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家，但美国却是世界上医 疗卫生开支最大的国家。1998年，医疗卫生费用高达11491亿美元【注释】 Katharine Levit, et al., “Heath Spending in 1998: Signals of Change,”Health Affairs (Jan./Feb., 2000), p.125. 【注尾】，人均42 70美元，比经 济合作与发展组织（OECD）23个成员国的平均数（2000美元）高出一倍多，比居第二位的欧 洲福利国家瑞士高近一倍（瑞士的人均健康照顾开支为2740美元）。同年，美国医疗卫生开 支占国内生产总值（GDP）的比例为14%，比经合组织的平均值高6个百分点【注释】 Gerard F. Anderson, et al.,“Health Spending and Outcomes: Treads in OECD Co untries, 1960-1998,”Health Affairs (may/June, 2000), p.151. 【注尾】 。健康照顾占整个国民经济的1/7，成为美国最大的产业。 论美国的医疗卫生费用控制美国研究 与国民经济其他行业不同的是，健康照顾开支的上升并不是一件好事情。而且，庞大的卫生 保健开支并没有给美国带来令人满意的健康产出。美国人的预期寿命、婴儿死亡率等衡量健 康状况的重要指标，都排在经合组织的下半区，而且一直呈下降趋势，只是最近几年才有所 改善。这一状况令大多数美国人耿耿于怀。 其次，医疗卫生费用的增长速度过快。下表显示的是近40年来美国卫生费用和国内生产总值 的变化情况，从中不难看出美国医疗卫生费用的变化有这样几个特点： 美国的卫生费用（NHE）与国内生产总值（GDP） 的变化情况(1960-1998) 1960196519701975198019851990199519961997 1998 全国卫生费用 （10亿美元） 26.9 41.1 73.2 130.7 247.3 428.7 699.4 993.3 1039.4 1088.2 1149.1 年均增长率（%） - 8.9 12.2 12.3 13.6 11.6 10.3 7.3 4.6 4.7 5.6 GDP的年均 增长率（%） - 6.4 7.6 9.5 11.3 8.5 6.6 4.8 5.4 5.9 4.9 资料来源：U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Health Resource Administration, National Center for Healt h Statistics. Health, United States, 2000. Washi ngton, D.C.: U.S. Government Printing Office, 2001: 322. 1. 近40年来，医疗卫生费用持续增长。如表1所示，医疗卫生费用从1960年的269亿增至197 0年的732亿和1980年的2473亿。1996年，医疗卫生费用首次突破1万亿元，达到10351亿元。 1998年又增至11491亿元。 2. 增长速度先快后慢。1990年以前基本上保持2位数的年均增长速度，90年代以后降至1位 数，而且连续走低，至1996年达到近40年来的最低点4.6%，1997年和1998年虽然有所反弹， 但也只有4.7%和5.6%。值得注意的是，近年来，由于一系列费用控制措施的作用，健康照顾 费用的增长几乎与国内生产总值的增长同步，在一些年份（如1996、1997年）甚至低于国内 生产总值的增长速度。因而费用控制问题在当今美国并没有像70、80年代那么紧迫。 3. 健康照顾费用占国内生产总值的比例在30多年的加速增长之后，在最近几年才进入了相 对稳定时期。1960年，全国健康照顾费用占国内生产总值的比例不到6%，1993年，该项指标 达到了14%，增长了一倍多。此后，健康照顾费用占国内生产总值的比例一直维持在13%至14 %之间【注释】 Cathy A. Cowan, et al., “National Health Expenditures, 1998,”Health Care Financing Review (Winter 1999), p.167. 【注尾】。因而，健康照顾支出对宏观经济形势的影响举足轻重。费用控制仍 然是美国健康照顾制度改革的重中之重。 医疗卫生费用的合理增长是现代经济的重要特征之一。随着经济的繁荣，越来越多的钱和资 源被用于健康照顾，以保障国民的身体健康，提高国民的生命质量。从全球范围来看，发达 国家的医疗卫生费用远远高于欠发达国家。1994年，人均年收入在8500美元以上的高收入国 家的卫生费用占全球总费用的86%，而他们的人口仅占全球总人口的16%，生病时间也只占世 界总生病时间的7%。因此，医疗卫生费用的水平取决于宏观经济形势和经济发展水平。有人 估计，人均卫生费用的变化80%取决于人均收入的变化【注释】 John K. Iglehart, “The American Health Care System: Expenditures,”T he New England Journal of Medicine (Jan. 7, 1999), p.72. 【注尾】。但是，由于健康照 顾制度、医疗 、技术等因素的影响，以及社会福利的刚性，使医疗卫生费用的增长与经济发展并不同步。 医疗卫生费用的持续快速增长已成为欧美福利国家的一大“心病”。在美国学者看来，美国 的情况似乎最为严重。1997年，美国的人均卫生费用已超过人均收入所能接受的费用水平10 00美元【注释】Ibid.【注尾】。 最后，政府和私人部门对费用状况均不满意。 联邦政府、州和地方政府以及私人部门是健康照顾资金的三个来源。1998年，政府和私人部 门支付的费用份额分别是45.5%和54.5%。政府承担的费用份额不断增长是近十年来美国健康 照顾费用变化的一大趋势。从1988年到1997年，政府的费用份额从40.4%增加到了46.2%，在 连续十年的增长后，1998年才略有下降【注释】 Katharine Levit, et al., “Heath Spending in 1998: Signals of change,” p.129 . 【注尾】。其中，联邦政府是健康照顾服务 的最大买主，19 97年，它承担了全国33.6%的医疗卫生费用【注释】 根据Bradley R. Braden, et al., “National Health Expenditures, 1997,”Health Care Financing Review (Fall 1998), Table 6 计算。 【注尾】，这项开支占用了相当数量的联 邦预算，而且 只能通过税收的方式实现，因此它所面临的费用压力和税收压力是非常大的。联邦政府要求 控制健康照顾费用的愿望非常强烈【注释】 David Mechanic,“Some Dilemmas in Health Care Policy,”Milbank Memori al Fund Quarterly / Health and Society (Sping 1998), pp.2-3. 【注尾】。 60-70年代以来，随着州和地方政府在卫生保健领域发挥的作用越来越大，他们所承担的医 疗卫生费用也越来越多。到80年代初，费用控制问题成为州和地方政府面临的主要问题。因 为这一时期医院费用的上升导致各州医疗援助（Medicaid）支出的急剧增长。同时，由于全 国性的经济衰退，州和地方政府的财政收入锐减。联邦政府也大幅削减对州和地方政府的配 套拨款。费用和收益的变化，促使越来越多的州和地方政府采取措施控制费用。 作为卫生保健服务的主要购买者之一，私人部门对费用的变化越来越敏感，因为，自80年代 以来，医疗开支的急剧上涨对他们的利润产生了消极影响。特别是近几年，在健康照顾总支 出以及大多数分项支出持续低速增长的情况下，处方药却保持着两位数的增长势头。1995年 比1994年增长10.6%，1996年增长12.9%，1997年又增长14%，1998年更是达到了154%的增 幅 【注释】Cathy A. Cowan, et al., “National Health Expenditures, 1998,” p.185.【注尾】。处方药费用的上涨导致保费的提高，从而拉动个人卫生费用的上升。私 人健康保险的支 出自1990年以来首次成为私人资金增长的主要部分【注释】 Katharine Levit, et al., “Heath Spending in 1998: Signals of change,” p.130 . 【注尾】。随着费用意识的增强 ，私人部门也积极寻找对策，控制医疗费用。 如果说在美国，决策者、医务工作者和理论研究者、消费者和购买者之间有什么一致意见的 话，那就是健康照顾花费太多。有关各方对这种状况都不满意。关于医疗卫生政策争论的焦 点也从“应不应该控制费用”转移到“如何控制费用”【注释】 Kevin Grumbach and Thomas Bodenheimer,“Reins or Fences: A Physician’s View of Cost Containment,”Health Affairs(Winter 1990), p.120. 【注尾】。而且这不仅仅是 一个公共开支的问题，整个健康照顾领域都面临着严重的费用问题。 二控制费用的理念和措施 如何控制不断上涨的医疗卫生费用？长期以来，政治家、学者、医务人员以及公众一直争论 不休，意见分歧很大。但主要的方法或战略有两种，一种是依靠政府管理来控制费用；另一 种是依靠市场竞争来控制费用。 1.管理的方法 这种方法的提出基于以下三个假定(assumptions)【注释】 Kant Patel and Mark E. Rushefsky, Health Care Politics and Policy in America (Armonk: M.E. Sharpe, Inc., 1999), pp.164-165. 【注尾】： 第一，同其他产业的市场一样，健康照顾市场有许多缺陷，即所谓的“市场失灵”（market failures）。主要包括由于医疗服务的提供者和消费者之间信息不平等和第三方付费制度 （保险制度）对医疗费用的掩饰作用，导致了花费过多，效率低下以及劳动力和资源的不合 理配置。 第二，同其他经济市场相比，健康照顾市场有许多不同的地方，主要体现在医疗服务的消费 者同提供者以及医疗产品之间的独特关系上。在医疗服务过程中，医生控制着供求双方，他 们既是病人的购买顾问，即对病人所需要的服务提供建议，同时又是这些服务的提供者；医 生没有接受费用方面的专门训练，不会从费用的角度去思考问题；但他们的行为对费用的影 响很大，他们不仅影响单个病人的费用决定，而且影响整个机构费用的增长和膨胀。另外， 以私人健康保险和政府支出为基础的第三方付费制度在一定程度上削弱了病人和医疗机构对 费用的重视程度。 第三,公共管理有三个重要的价值取向：政治责任、公众参与和公众获取信息。公共管理的 过程就是实现这三种价值的过程【注释】 Stephen M. Weiner, “On Public Values and Private Regulation: Some Reflection s on Cost Containment Strategies,”Milbank Memorial Fund Quarterly / Hea lth and Society (Spring 1981), p.278. 【注尾】，它们都有助于控制医疗卫生费用。 ２.竞争的方法 提出这种方法最主要的理由是，政府按需求平等的原则配置医疗卫生资源，是一种没有效率 的做法，是导致医疗卫生费用上涨的主要原因。而健康照顾市场中的刺激和竞争机制可以有 效配置医疗卫生资源。针对第三方付费所带来的“道德风险”和对真正费用的掩饰作用，一 些市场改革者要求改变以往的市场刺激方式，向消费者提供真正有费用影响的多种选择，以 创造公平的市场竞争条件，促进市场竞争，控制医疗卫生费用【注释】 Alain C. Enthoven, “Competition in the Marketplace: Health Care in the 1980s ,” James R. Gay and Barbara J.S. Jacobs, eds.Competition in the Marketp lace: Health Care in the 1980s (New York, Spectrum Pub lication, 1982), pp.18-19. 【注尾】。一些主张 完全竞争的人， 基于个人创造性和选择自由的社会价值以及大企业、大政府的危害性，认为竞争能提升效率 ，促进革新。他们鼓励分权和多元化，并且认为充满竞争的市场比没有竞争的市场更稳定， 因为它能按照市场条件的变化不断进行调整。当然，这并不是说竞争的市场就不需要管理， 相反，适当的监督和干预能保证竞争的公平和公开，他们认为实施反垄断法是保证公平竞争 最有效而干预最少的办法【注释】 Michael R. Pollard, “The Essential Role of Antitrust in a Competitive Market for Health Services,”Milbank Memorial Fund Quarterly / Health and Soci ety (Spring 1981), p.263. 【注尾】。 尽管管理的方法和市场竞争的方法在理论上针锋相对，但两者并非格格不入。相反，一些人 认为最理想的费用控制方法是将两者结合起来使用。他们认为，市场强调的是刺激，管理强 调的是指导和认可。一种管理方法要想实现既定目标，如果仅仅依靠法令，逆市场的潮流而 动，是很难取得成功的。因此，今后的任务是，在强调管理战略的同时，要加强刺激、竞争 和选择，并力图避免管理健康照顾这个高度复杂的系统时所形成的刚性。他们还认为，市场 力量的削弱是不可避免的，纯粹的健康照顾市场是不存在的,因此，管理作为次好(second b est)的选择也是不可避免的。健康照顾管理不仅要控制健康照顾系统的产出，更重要的是要 改变影响医院和医生的刺激因素，唯有如此，才能取得预期效果【注释】 Stuart H. Altman, and Sanford L. Weiner, “Regulation as a second best,”Competition in the Health Care Sector: Past, Present, and Future (ed . Warren Greenberg, Germantown, Maryland: Aspen Systems Co., 1978), p.339. 【注尾】。支持竞 争战略的人将市 场竞争和政府管理结合起来的方法称作“有管理的竞争”(managed competition)。 基于管理和竞争的理念，20世纪70年代以来，联邦政府、州和地方政府以及私人部门都采取 了相应措施，力图控制不断上涨的医疗卫生费用。下面介绍几种主要的费用控制措施。 1.费用管理计划 虽然联邦政府在费用控制方面走的是中间路线，费用控制措施既有管理型的，也有竞争型的 ，但总的来看，联邦政府偏重于管理的方法。 对健康照顾费用的管理和监督主要有三种方式，即设施和服务管理、效用管理以及费率和收 益管理。以这三种管理方式为取向，联邦政府在不同时期推出了三种费用管理计划：需求证 明计划(certificateofneed)、专业标准评估组织计划(Professional Standards Revie w Organization)和预期支付制度(prospective payment system)。 所谓需求证明计划(CON)，就是要求医院在证明有“社会需求”并获得费用额度的批准后， 才能扩建医疗设施、增加医疗设备、扩展医疗服务，以减少不必要的医疗投资。同时，该计 划还规定了严格的市场准入制度，除非确实有新的需求，才允许新的行医者进入健康照顾市 场。 所谓专业标准评估组织计划（PSRO），就是建立地方性的同行评议组织，负责评估和监督参 加健康照顾和医疗援助计划的病人所接受的医疗服务，决定这些服务的必要性、专业质量和 传递方式，以消除不必要的治疗和机构服务，减少联邦的医疗卫生开支。 但是，事实表明，需求证明计划和专业标准评估组织计划无论是对医院的费用还是对整个医 疗卫生费用，影响都不是很大，基本上没有起到控制费用的作用。究其原因，主要是因为没 有打破医生的垄断地位，没有改变医疗卫生领域信息不对称的状况，使得管理机构被管理对 象“俘虏”，无法发挥管理的作用。 预期支付制度（PPS）是一种价格管理措施。它首先将病人按诊断结果进行分类，即所谓的 “与诊断有关的分组”（Diagnostic Related Groups），一共分成468类。然后，规定每一 类病人及其疾病的治疗费率。最后，按这些预先设定的付费标准对医院进行补偿。 与需求证明计划和专业标准评估组织计划相比，预期支付制度最大的一个特点就是引入了控 制费用的激励机制。由于补偿率是一定的，如果医院能够改变治疗方法，或者减少病人的住 院时间，提高治疗效率，降低治疗成本，它就能获得更多的利润。反之，如果医院的费用超 过了预定的补偿率，它就会亏本。因此，预期支付制度激励、同时也迫使医院更多地考虑费 用问题，从而达到提高效率、控制费用的目的。预期支付制度改事后补偿为预先支付，是医 疗照顾（Medicare）开办以来最大的一个变化【注释】 Bruce C. Vladeck, “Comment on Hospital Reimbursement under Medicare,”MMFQ / Health and Society (Spring 1984), p.269. 【注尾】，有学者称其为美国卫生保 健经济学的一场革命【注释】 D. A. Dolnec, and C. J. Dougherty, “DRGs: The Counterrevolution in Financing Health Care,” 转引自Kant Patel and Mark E. Rushefsky, Health Care Poli tics and Policy in America, p.176. 【注尾】。 由于住院人数的减少和住院时间的缩短，医院费用的增长较PPS实施以前明显变缓。尽管如 此，全国的医疗卫生费用仍然持续上涨，主要是因为医疗方将注意力转移到卫生保健的其他 领域，如提高门诊病人和家庭护理服务的收费。 2. 有管理的照顾计划：健康维持组织和优先提供者组织计划 作为一种竞争性的预付式医疗保障模式，健康维持组织（HMO）通过以下3种方式来控制费用 ： 第一，建立激励机制，刺激医疗机构重组，打通从昂贵的住院治疗到相对低廉的门诊服务等 各种医疗卫生服务，使其融为一体；第二，在传统的卫生保健传递系统中引入竞争，鼓励医 疗机构之间相互竞争；第三，通过市场机制，在不同的健康维持组织之间选取最优价格。 健康维持组织的基本做法是，事先收取一定的费用（人头费），然后向注册者提供所需要的 各种卫生保健服务。在激励控制费用的机制方面，健康维持组织与预期支付制度有相同的地 方，即医疗服务越经济，医疗机构的收益就越多，从而刺激医疗机构减少不必要的治疗和浪 费，提高效率。医疗机构的成本降低了，其“保费”也将随之走低，这样，健康维持组织市 场上的竞争力也就增强了。 所谓优先提供者组织（PPO），也是一种健康保险计划，旨在限制医疗保险受益者的医疗选 择。它通过硬性规定或经济刺激，让受益者在指定的医疗机构接受医疗服务。医疗机构的选 定一般以价格为基础。那些费用较低或预期服务较少的医生或医院常常是挑选的对象。另外 ，医疗机构还被要求接受效用评估，改变治疗方案，以减少不必要的治疗。有些优先提供者 组织还让提供基本治疗的医生扮演“看门人”(gatekeepers)的角色，受益者要想接受专科 治疗，必须得到他们的同意。 像健康维持组织和优先提供者组织这样的预付式集体从业计划（prepaid group practice p lans），除了市场竞争和经济刺激促使其降低费用外，为了杜绝不必要或多余的治疗，还需 要对医疗服务进行评估和监督，这一控制费用的理念就是所谓的有管理的照顾。 同传统的医疗实践相比，根本的不同是，有管理的照顾多了一个管理者，用于监督和控制医 生和病人之间的交易。 一般来讲，有管理的照顾有5种控制费用的方法。第一种是支付限制（payment limits）。 例如，联邦政府按照“与诊断有关的分组”的标准补偿医疗机构用于医疗照顾计划的费用。 第二种是医疗服务的预先授权（preauthorization）。比如，对病人进行外科手术，事先必 须征求管理者的意见。第三种是让提供基本治疗的医生充当“看门人”，控制病人接受专科 医生的治疗。第四种是“降低技能”（deskilling），让训练不够的医务人员提供某种服 务。比如，让护士在医生之前接诊病人。第五种是以经济手段刺激医生减少服务的使用。有 人认为有管理的照顾实际上是配给制（rationing）的代名词【注释】 Allen Buchanan, “Managed Care: Rationing without Justice, but not Unjustly, ”Journal of Health Politics, Policy and Law, No.4, 1998, p.619. 【注尾】。 以健康维持组织和优先提供者组织为代表的有管理的照顾计划，在政府和雇主的支持下急剧 发展。据统计，1995年，美国有571个健康维持组织，5800万注册人口；优先提供者组织有1 036个和近5000万注册人口。这样，共有1亿多美国人注册参加了有管理的照顾计划【注释】 “Facts about Managed Care,” http://www.wnet.org/archive/mhc/overview/sideba r4.html, 转引自Kant Patel, and Mark E. Rushefsky, Health Care Politics a nd Policy in America, p.188. 【注尾】。 但是，有管理的照顾计划的发展也不是一帆风顺的，特别是近年来，该计划在理论界引起了 激烈争论，消费者的反应也非常激烈。大量的报告显示，消费者对有管理的照顾计划的满意 程度不及付费医疗服务（feeforservice）计划，主要是有管理的照顾计划管得太死， 限 制了消费者选择的自由，并在一定程度上降低了服务的质量。医疗方也不满意有管理的照顾 计划，因为它妨碍了医生根据病人的病情作出诊断和治疗的自由，以至于他们不得不花大量 的时间同保险方的管理者就他们的治疗方案争论不休，治疗过程俨然是以费用为前提。即使 有管理的照顾计划确实能够节省一部分费用，它们也几乎被管理成本和拓展网络的成本抵消 殆尽，难怪越来越多的人开始怀疑有管理的照顾计划的费用控制效果。当然，人口老龄化和 新技术的发展对有管理的照顾计划的效果也有一定影响。因为，有管理的照顾计划旨在减少 不必要的治疗，但是，人口老龄化和新技术的采用却使必需的治疗数量越来越多，使该计划 发挥作用的空间随之越来越小，因而，虽然有管理的照顾作为一种主要的费用控制措施运转 了20年，但它对总的医疗卫生费用影响不大。 由于保费的年年增长，雇主对有管理的照顾也越来越不满意。凭借多年来跟医疗保险计划打 交道的经验，日益老练起来的雇主们开始直接参与医疗保险计划的管理。总之，有管理的照 顾面临着前所未有的挑战。 三费用控制的效果及社会影响 从前面的论述可以看出，在众多的费用控制措施中，真正能有效控制医疗卫生费用的办法其 实并不多，特别是一些管理的办法，效果都不是太好，因此，随着时间的推移，它们逐渐被 取而代之。有人认为，阻碍美国真正有效地控制费用的主要障碍是缺乏政治共识。在美国， 无论是健康保险计划，还是费用控制措施，都是支离破碎的，各自为政。由于利益集团的影 响，这种混合型的财政和支付制度在美国的健康照顾领域已是根深蒂固，而且还将继续维持 下去。在这种前提下，最有效的费用控制战略就是设法在公共和私人支付者之间就支付政策 达成最大限度的协调和融合。这也是美国长期以来最重要的教训【注释】 Karen Davis, et al., Health Care Cost Containmen(Baltimore: J ohns Hopkins University Press, 1990),pp. 219-220. 【注尾】。但是， 不管怎样，正是 由于这些措施的实行，才使美国医疗卫生费用的增长变缓【注释】 当然，费用增长率的下降还与其他一些因素有关。这些措施实施之时，正是美国医疗行业 膨胀之际，因此，费用并没有因为这些措施的实行而下降，反而猛涨。进入90年代以后，医 疗市场和医疗制度逐渐成熟和稳定，费用的增长也开始放缓。 【注尾】。尽管在总量上 仍然持续增长，但90年代以来的增长率已降至一位数，特别是90年代末连续几年低增长。 美国采取措施控制医疗卫生费用的历史已有几十年，而且，在今后相当长一段时期里，由于 多种因素的影响，费用控制仍将是其医疗保障制度改革的主要任务之一。笔者以为，医疗保 障制度的首要目标是有效保障国民的身体健康，其次才是费用问题。前者是社会目标，后者 是经济目标。一个高效率的医疗保障体系应是社会目标和经济目标的统一，即以较低的费用 来提供良好的医疗服务和健康保障。美国人真正关心的不是居高不下的费用，而是花了这么 多钱却没有得到理想的产出，也就是医疗制度的效率问题。费用控制措施也许在短时间内能 够降低费用，但对社会目标所造成的长期影响却不能不考虑。如果以牺牲社会目标为代价来 实现经济目标，这种替代显然是不可取的。 首先，费用控制措施最直接的社会影响就是穷人和未保险人士就医机会的减少。医疗照顾和 医疗援助是政府资助的两个公共健康保险计划，也是政府最大的健康照顾支出。政府的费用 控制措施首当其冲就是减少医疗照顾和医疗援助的开支。医疗照顾和医疗援助预算的削减和 严格的医院支付政策的实行，使一部分穷人和老年人被“挤出”了健康照顾系统，或者所需 要的服务被推迟。有大量的证据表明，费用控制措施，特别是医疗援助方面的费用控制措施 ，减少了穷人所接受的健康照顾服务【注释】Karen Davis, et al., Health Care Cost Containment, p.224.【注尾】。而且，由于医疗援助和雇主健康保险计划的 削减， 导致了无保险人士的增加。据最近的统计，美国没有医疗保险的人数达到4300万之多。这些 人一旦生病，处境就相当不妙了。因为美国不像其他工业化国家，它没有全民医疗保险计划 ，因而不能保证向所有公民提供最低限度的健康照顾，对没有健康保险的穷人和其他人士而 言，他们只能接受无偿的医疗救助和慈善医疗。一些教学医院每年都要提供大量的免费医疗 。但是，激烈的市场竞争和严格的费用控制措施，使医院的慈善动机让位于商业取向，慈善 医疗大大减少。没有医疗保险的穷人就像一块“热芋头”，被从一个医院转到另一个医院。 因此，在美国，没有真正建立起由充分的医疗保险、发达的公立医院和诊所网络以及慈善医 疗所编织的安全网，以保证每个公民能够接受所需要的健康照顾。 其次，费用控制措施对生物学和医学研究以及医学教育也会带来不利影响。健康维持组织和 优先提供者组织的增长，使病人远离收费昂贵的教学医院，由此会影响教学医院的收益。医 疗照顾预期支付制度的增长速度慢于通货膨胀的速度，医学教学和研究的处境将十分不利， 除非能找到其他的资源来支持它们。据布什政府公布的最新医疗改革计划，将削减医疗照顾 开支，但要增加对国家卫生研究所（NIH）的投资【注释】The New York Times, 4/5/2001.【注尾】，这说明美国政府已经认识到这个问题的严重性。 再次，费用控制措施将会影响医疗服务的质量。大多数费用控制措施都是针对健康照顾制度 的低效和浪费而设计的。一旦这些因素被确定和基本消除后，很难乐观地认为，未来医疗卫 生费用的节约不是来自质量的下降。据最近的研究表明，减少浪费和提高效率已很难对医疗 卫生费用产生大的影响【注释】 William B. Schwartz, and Daniel N. Mendelson, “Eliminating Waste and Ineffic iency Can Do Little to Contain Costs,”Health Affairs (Spring 19 94), p.225. 【注尾】。因而，建立有效的监督机制，对于保证医疗服务 的质量、消除费用控制的不利影响有重要意义。 最后，联邦和州政府的预算压力将会拉大公共健康保险的病人和私人健康保险的病人之间支 付率的差距，从而影响社会弱势群体接受医疗服务的机会和质量，并且这一问题的解决将会 越来越难.。 总之，以穷人和老年人作为费用控制的首选目标很容易造成整个卫生政策的扭曲。它会导致 对公共援助对象的歧视、医疗服务质量的恶化和其他一些公共目标的牺牲。尽管这不是费 用控制措施设计者的初衷，但医疗机构的反映却很可能如此。面对经济刺激，他们不是在提 高生产力和医疗效率、减少利润、降低工资等方面下工夫，而是简单地减少或拒绝慈善医疗 ，歧视无利或少利可图的病人，推迟使用有利于改进健康但非常昂贵的医疗技术。如果没有 一个平衡的医疗指导政策来保护这些社会目标，这种扭曲的趋势将很难改变【注释】Karen D avis, et al., Health Care Cost Containment, pp.2-3.【注尾】。 张奇林：武汉大学社会保障研究中心讲师、在读博士生